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        年終歲末，在上海市病歷質量管理質量控制中心組織開展2023年下半年全市病歷質控“大考”中，上海天佑醫(yī)院以總分97.84的成績，位列社會辦醫(yī)機構第一名，在全市包括51家三級醫(yī)院在內的90家參評醫(yī)院中排名第19位，其中，病案首頁主要診斷編碼正確率100%。

        據悉，上海市病歷質量管理質量控制中心每年上半年和下半年開展兩次病歷質量督查。督查組成員由三甲醫(yī)院專家組成，他們對納入上海市醫(yī)療質控體系的85家二級甲等以上公立醫(yī)院和5家社會辦醫(yī)機構進行督查，并按照《上海地區(qū)病歷質量考核評價標準實施細則》的各項要求，從“硬件設施、管理水平、質量水平”三個維度進行評分。在2023年兩次病歷質控督查中，上海天佑醫(yī)院得分均在上海市同類醫(yī)院名列前茅。

        “病歷質量是醫(yī)療質量管理的關鍵指標，不但真實反映患者病情，也直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。其中，病案首頁是病案中信息最集中、核心的部分，應當客觀、真實、及時、規(guī)范，同時，主要診斷編碼的正確率直接關系到醫(yī)保結算入組。”天佑醫(yī)務科負責人介紹，“天佑醫(yī)院始終重視病案質量督查，把持續(xù)提高病歷書寫質量納入常態(tài)化管理，多措并舉，切實提升病歷質量，確保醫(yī)療安全。”

        天佑醫(yī)院醫(yī)務科每周隨機抽檢，主要是針對門急診及住院病歷書寫的及時性與規(guī)范性，包括新入院患者8小時內完成首次病程錄；24小時內完成入院錄；48小時內完成第一次主治查房；一周內完成第一次主任查房；普通患者至少3天一次病程錄等。每月抽查10%歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題都逐條反饋給科室，科室組織討論、學習，并對存在的不足和問題進行跟蹤整改，避免類似的問題重復發(fā)生。病案室每日統(tǒng)計歸檔病歷的及時性。未按時歸檔、不符合規(guī)定的病歷均計入TQM考核。

        天佑醫(yī)院定期進行病歷書寫規(guī)范培訓，強化各級人員病歷質量安全意識、深化對病歷重點和關鍵的掌握；經常開展病歷書寫比賽，多人在市級比賽或公司組織的病歷書寫競賽中獲獎。

        2023年3月，天佑醫(yī)院開展“病歷質量月”活動。由醫(yī)務科負責人進行培訓授課，并針對病歷書寫進行嚴格抽查和考核。一個月內，共檢查10余場次，專題培訓330人次。為深入落實上海市《病歷內涵質量提升行動方案》（2023—2025年），天佑醫(yī)院成立領導小組及相關工作小組，通過三年行動計劃，進一步落實病歷書寫、管理和應用的相關規(guī)定，提升病歷書寫及時性、規(guī)范性、準確性和完整性，助推醫(yī)療內涵質量持續(xù)提升。